Perfil clínico y etiológico de pacientes operados con endocarditis activa. Seguimiento a diez años / Clinical and etiological profile of patients operated on with active endocarditis. Follow-up at 10 years / Perfil clínico e etiológico dos pacientes operados com endocardite ativa. Acompanhamento aos 10 anos

Resumen: Antecedentes: la endocarditis infecciosa es una enfermedad con elevada morbimortalidad, la cual se encuentra en torno al 25%. Aproximadamente el 50% de los casos requiere tratamiento quirúrgico. En nuestro medio se desconocen las características clínicas y evolutivas de pacientes operados por endocarditis infecciosa activa. Objetivos: primario, determinar mortalidad operatoria (MO) y sobrevida a largo plazo; secundario, definir predictores de embolias, complicaciones locales (CL), MO y endocarditis protésica (EP) en la evolución. Métodos: trabajo retrospectivo y analítico. Se identificaron pacientes que recibieron cirugía cardíaca por endocarditis activa entre enero de 2006 y diciembre de 2017. Mediante regresión logística multivariada se identificaron predictores para los objetivos enunciados. Resultados: se incluyeron 101 pacientes. El microorganismo más frecuentemente encontrado fue Staphylococcus aureus (SA) (15,8%). La topografía fue protésica en 20,8%, aórtica en 46,5%, mitral en 23,8% y mitro-aórtica en 13,9%. La MO fue 11,3% y 29,5% (p=0,025), según ausencia o presencia de CL, único predictor independiente de mortalidad (OR=3,38). El 47,5% presentó CL, siendo la más frecuente el absceso (25,7%). Fueron predictores independientes: EP (OR=5,8), endocarditis valvular aórtica (OR=2,9) y sexo masculino (OR=3,5). La incidencia de EP precoz fue 3% y tardía 4%. El 30% de los pacientes adquirió la EI como consecuencia de un procedimiento médico invasivo en los 6 meses previos. De los siete pacientes con EP en la evolución, seis tenían CL (p<0,05). El 31,7% presentaba embolias, resultando predictores independientes: Staphylococcus aureus (OR=4,6), vegetación en el velo mitral posterior (OR=3,2) y antecedente de hipertensión arterial (OR=3,32). La sobrevida a cinco y diez años fue de 88,20%±0,04 y 81,50%±0,05 respectivamente. Conclusiones: la MO de la endocarditis activa en nuestro medio es similar a la reportada internacionalmente. La presencia de CL se asocia a EP en la evolución y resultó ser un predictor independiente de sobrevida a largo plazo, y de MO. La sobrevida a largo plazo es similar a la reportada internacionalmente. Se observó una alta incidencia de agentes intrahospitalarios y procedimientos invasivos como causas probables.

Summary: Introduction: infective endocarditis is a high morbidity and mortality disease, which is about 25%. About fifty percent of patients require heart surgery. In our environment, clinical and evolutionary characteristics of patients operated with active endocarditis are unknown. Objective: primary, determine operative mortality and long-term survival; secondary, define predictors of embolisms, local complications, operative mortality and prosthetic endocarditis in evolution. Methods: retrospective, analytical study. Patients who received cardiac surgery for active endocarditis between January 2006 and December 2017 were identified. Through multivariate logistic regression, predictors were identified for the stated objectives. Results: one hundred and one patients were included. The most frequently found microorganism was Staphylococcus aureus (15.8%). The topography was prosthetic in 20.8%, aortic 46.5%, mitral 23.8% and mitro-aortic 13.9%. The operative mortality was 11.3% and 29.5% (p = 0.025) according to the absence or presence of local complications , the only independent predictor of mortality (OR = 3.32). Local complications were present in 47.5%, the most frequent were abscess (25.7%), independent predictors were: prosthetic endocarditis (OR=5.8), aortic endocarditis (OR=2.9) and male sex (OR=3.5). The incidence of early prosthetic endocarditis was 3% and late 4%. Thirty percent of patients acquired infective endocarditis as a result of an invasive medical procedure in the previous 6 months. Of the seven patients with prosthetic endocarditis in evolution, six had local complications (p <0.05). Embolic events were present in 31.7% of patients, were independent predictors: Staphylococcus aureus (OR=4.6), presence of vegetation in the posterior mitral leaflet (OR=3.2) and history of hypertension (OR=3.32). Survival at 5 and 10 years was 88.20% ± 0.04 and 81.50% ± 0.05 respectively. Conclusions: operative mortality of active endocarditis in our environment is high and similar to that reported internationally. The presence of local complications is associated with prosthetic endocarditis in evolution and proved to be an independent predictor of long-term survival, and operative mortality. Long-term survival is similar to that reported internationally. A high incidence of in-hospital agents was observed and invasive procedures as probable causes.

Resumo: Antecedentes: a endocardite infecciosa é uma doença com alta morbimortalidade. Requerem tratamento cirúrgico o 50%. Em nosso meio, as características clínicas e evolutivas dos pacientes operados com endocardite ativa são desconhecidas. Objetivos: primário, determinar a mortalidade operatória e a sobrevida a longo prazo; secundário: Definir preditores de embolias, complicações locais, mortalidade operatória e endocardite protética na evolução. Métodos: trabalho retrospectivo, analítico. Foram identificados no banco de dados pacientes submetidos à cirurgia de endocardite ativa entre janeiro de 2006 e dezembro de 2017. Através de regressão logística multivariada, os preditores foram identificados para os objetivos estabelecidos. Resultados: cento e um pacientes foram incluídos. Staphylococcus aureus foi o microrganismo mais frequente (15,8%). A topografia foi protética em 20,8%, aórtica 46,5%, mitral 23,8% e mitroaórtica 13,9%. A mortalidade operatória foi de 11,3% e 29,5% (p = 0,025), de acordo com a ausência ou presença de complicações locais, o único preditor independente de mortalidade (OR). Um 47,5% apresentaram complicações locais, sendo o mais frequente o abscesso (25,7%). Os preditores independentes foram: endocardite protética (OR = 5,8), endocardite valvar aórtica (OR=2,9)) e sexo masculino (OR = 3,5). A incidência de endocardite protética precoce foi de 3% e tardia de 4%. Trinta por cento dos pacientes adquiriram endocardite infecciosa como resultado de um procedimento médico invasivo nos 6 meses anteriores. Dos pacientes com endocardite protética na evolução, 85,7% apresentava complicações locais (p <0,05). O 31,7% apresentava embolia, resultando em preditores independentes: Staphylococcus aureus (OR = 4,6), vegetação no véu mitral posterior (OR = 3,2) e história de hipertensão arterial (OR = 3,32). A sobrevida em 5 e 10 anos foi de 88,20% ± 0,04 e 81,50% ± 0,05, respectivamente. Conclusões: a mortalidade operatória da endocardite ativa em nosso ambiente é alto e semelhante ao relatado internacionalmente. A presença de complicações locais está associada à endocardite protética na evolução e provou ser um preditor independente de sobrevida a longo prazo e mortalidade operatória. A sobrevivência a longo prazo é semelhante à relatada internacionalmente. Foi observada alta incidência de agentes hospitalares e procedimentos invasivos como causas prováveis.

Previous cardiac surgery: a predictor of mortality in aortic valve replacement?

Abstract Introduction: Previous cardiac surgery (PCS) is a risk factor for operative mortality in pa-tients undergoing reoperative aortic valve replacement (AVR) and may be influenced by the volume of patients in each center. The aim of this study was to evaluate the results of AVR in patients with previous cardiac surgery in a low volume cardiac center (400 cases per year). Methods: Between January 2006 and December 2016, 854 patients underwent isolated AVR surgery at our institution. Of these, 70 had PCS. Propensity match (PM) was per-formed to balance basal covariates. Operative mortality and survival were the primary outcomes. Results: The PCS and first-time surgery (FTS) groups had significant differences in base-line characteristics (PCS group were older, higher incidence of hypertension, endocarditis, NYHA III/IV, lower LVEF, higher creatinine and higher EuroSCORE). In the unmatched population, patients with PCS had higher operative mortality (17.1% vs. 4.6%, P=0.001). In the PM groups, this difference was not significant (12.5% and 3.6%, P=0.08). The only independent predictors for operative mortality found in the PCS group were age and fe-male gender. Age and diabetes were identified as the only independent predictors of sur-vival. Conclusion: PCS was not a predictor for operative mortality nor long-term survival in pa-tients undergoing isolated aortic valve replacement.

Sustitución valvular aórtica: ¿prótesis biológica o mecánica? Estudio comparativo de sobrevida a largo plazo / Aortic valve replacement: biological or mechanical prosthesis? Comparative study of long-term survival

Resumen: Introducción: tanto el uso de bioprótesis como de prótesis mecánicas en la sustitución valvular aórtica (SVA) tiene sus ventajas y desventajas en determinados grupos de pacientes. Datos internacionales no terminan de definir el beneficio a largo plazo de una u otra opción. Objetivo: estudiar el valor predictivo de sobrevida según el tipo de prótesis empleada en los pacientes sometidos a SVA. Métodos: se incluyeron pacientes operados de SVA aislada o asociada a cirugía de revascularización (CRM) desde enero de 2006 hasta diciembre de 2016. Se extrajeron las variables demográficas, operatorias y de seguimiento. Para disminuir la heterogeneidad entre ambos grupos se realizó un pareamiento por puntaje de propensión (PP). La sobrevida se evaluó de forma global y según estrato etario (< y ³ 60 años). Definimos el valor predictivo de sobrevida de cada tipo de prótesis mediante regresión de Cox. Resultados: se incluyeron 1.516 pacientes. Se implantó prótesis biológica a 1.230 pacientes (81,1%) y mecánica a 286 pacientes (18,9%). Se logró parear 145 pacientes en cada grupo. No se encontraron diferencias en la mortalidad operatoria ni en las complicaciones posoperatorias evaluadas (incidencia de accidente cerebrovascular [ACV], implante de marcapaso definitivo, requerimiento de diálisis, sangrado y complicaciones asociadas a la anticoagulación) tanto en la población global como luego del pareamiento. El uso de bioprótesis no fue predictor de sobrevida alejada en la población pareada por PP (HR=0,86, IC 95%: 0,51-1,4). En ninguno de los dos estratos etarios el tipo de prótesis fue predictor de sobrevida. Conclusión: en nuestro medio, en los pacientes sometidos a SVA la sobrevida a largo plazo es similar con ambos tipos de prótesis.

Summary: Introduction: the use of bioprosthesis and mechanical prosthesis has its advantages and disadvantages that vary according to each patient. International data do not agree on the long-term benefit in survival of either prosthesis. Objective: evaluate survival and predictive role of type of prosthesis in patients who underwent aortic valve replacement (AVR). Methods: we included patients who underwent AVR from January 2006 to December 2016. Demographic, operative and follow-up variables were extracted from the institution database. In order to decrease patient heterogeneity, propensity match (PM) was performed. Survival was analyzed globally and according to age strata (< and ³ 60 years old). Predictive role of prosthesis type was evaluated with Cox regression. Results: 1.516 patients were included. Bioprosthesis was used in 1.230 (81,1%) and mechanical in 286 (18,9%) patients; 145 PM patients were evaluated in each group. No differences were found in operative mortality and postoperative complications (stroke, pacemaker, dialysis, bleeding and anticoagulation complications) either in the global population or the PM. Use of bioprosthesis was not an independent predictor for survival in the PM (HR=0.86,95%CI:0.51-1.14). In neither of the age strata was type of prosthesis a predictor of survival. Conclusion: locally, patients who undergo AVR have similar survival regardless of the type of prosthesis.

21. Sustitución valvular aórtica: ¿prótesis biológica o mecánica? Estudio comparativo de sobrevida a largo plazo

Antecedentes: la elección del tipo de prótesis valvular en los pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica (SVA) es de gran relevancia. Buscamos evaluar si es el tipo de prótesis valvular aórtica un predictor de mortalidad operatoria y sobrevida a largo plazo. Objetivo: el objetivo del trabajo es comparar el impacto de la colocación de prótesis valvulares mecánicas y biológicas en la mortalidad operatoria y sobrevida a largo plazo. Material y método: se identificaron en la base de datos de la institución aquellos pacientes sometidos a SVA entre enero de 2006 y diciembre de 2016. Se extrajeron y compararon las variables demográficas, intraoperatorias y posoperatorias. Se compararon las mismas entre aquellos que recibieron bioprótesis y prótesis mecánica mediante chi cuadrado (variables categóricas) y test de t (variables continuas). Se utilizó Kaplan-Meier y log-rank test para comparación de sobrevida. Mediante regresión logística y Cox se identificó el valor predictivo del tipo protésico en los resultados. Resultados: en dicho período se operaron 1.826 pacientes por SVA. Recibieron bioprótesis 1.450 pacientes (78,3%). Estos eran de mayor edad (72,7±8,5 versus 53,7±11,9, p<0,05), con mayor incidencia de CFNYHA III-IV, mayor requerimiento de revascularización asociada y mayor Euroscore (10,5±0,1 versus 7,7±0,1, p<0,05). Pacientes con prótesis mecánica presentaban mayor incidencia de tabaquismo, endocarditis y requerimiento de sustitución de aorta ascendente. No hubo diferencias en las variables intraoperatorias a excepción de menor tamaño de prótesis en el grupo de bioprótesis (22,1±2,0 versus 23,1±2,3, p<0,05). Pacientes con bioprótesis presentaron mayor incidencia de FA, accidente isquémico transitorio y requerimiento de inotrópicos. No hubo diferencias significativas en la mortalidad operatoria. A diez años de seguimiento, el tipo protésico no fue predictor de sobrevida a largo plazo. Conclusiones: el tipo de prótesis valvular aórtica no es predictor de mortalidad operatoria ni sobrevida a largo plazo.

28. ¿Asociar sustitución de aorta ascendente durante la sustitución valvular aórtica implica mayor riesgo quirúrgico?

Antecedentes: un número significativo de pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica (SVA) poseen dilatación de aorta ascendente. Durante la SVA, las últimas guías recomiendan asociar la sustitución de aorta ascendente (SAA) cuando es mayor de 45 mm. No existe evidencia nacional respecto al riesgo operatorio de asociar dicho procedimiento. Objetivo: analizar la morbimortalidad quirúrgica en una cohorte local de pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica con y sin SAA. Material y método: se identificaron en la base de datos de la institución aquellos pacientes sometidos a SVA entre enero y diciembre de 2016. Se extrajeron y compararon las variables demográficas, intraoperatorias y posoperatorias. Se compararon las mismas entre aquellos que recibieron o no SAA mediante X2 (variables categóricas) y test de t (variables continuas). Se utilizó Kaplan-Meier y log-rank test para comparación de sobrevida. Mediante regresión logística y Cox se identificó el valor predictivo de la SAA. Resultados: en dicho período se operaron 1.826 pacientes por SVA. Recibieron SAA 129 pacientes (7,1%). Los pacientes con SAA más frecuentemente fueron operados de urgencia, presentaban condición crítica preoperatoria, mayor Euroscore (19,9±17,2 versus 9,3±9,6, p<0,05), tiempo de circulación extracorpórea y clampeo aórtico. Aquellos que no recibieron SAA eran más añosos (69,3±11,9 versus 62,4±12,5, p<0,05) con mayor incidencia de diabetes, NYHA III-IV y mayor asociación con revascularización miocárdica y sustitución valvular mitral. Pacientes que recibieron SAA presentaron mayor sangrado posoperatorio (932±739 ml versus 785±734 ml, p<0,05), mayor tiempo de asistencia respiratoria mecánica (33,3±77,1h versus 17,5±40,4h, p<0,05). La mortalidad operatoria fue mayor en pacientes con SAA (15,5% versus 8,5%, p<0,05). Sin embargo, luego de ajustar por regresión logística, la SAA no resultó ser predictor de mortalidad operatoria, sangrado postoperatorio ni sobrevida a largo plazo. Conclusiones: la SAA en un paciente sometido a SVA no aumenta la morbimortalidad quirúrgica de forma independiente. La evaluación y optimización de las covariables asociada a la misma permitirán reducir los fenómenos adversos.